カイロプラクティック検査を受けられる方へ

　　　　　　　　　　　　　　　氏名（　　　　　　　　　　　）　年齢（　　）歳　

■　症状は何ですか？	・
■　どこが痛みますか？ （図に記入してください）
■　どのように痛みますか？	・
■　いつから痛みますか？	・
■　どんな時に痛みますか？	・
■　この様な症状は以前にも 　　ありましたか？	・
■　今までケガや病気は 　　ありますか？	・
■　現在お医者さんの治療を受けて 　　いますか？	・
■　ご家族の中で大きな病気を 　　された方は？	・
■　その他	・

※このページをプリントアウトしできるだけ詳しく記入して検査時にお持ちください（記入例）
◎初診料を\1,500割引させていただきます