カイロプラクティック検査を受けられる方へ

　　　　　　　　　　　　　記入例　　氏名（　　右丸　○子　　）　年齢（　３１　）歳　

□症状は何ですか？	・腰痛
□どこが痛みますか？ （図に記入してください）
□どのように痛みますか？	・重く、深い痛み
□いつから痛みますか？	・1ヶ月前の大掃除から
□どんな時に痛みますか？	・下に落ちているものを取ろうとしたとき
□この様な症状は以前にも 　　ありましたか？	・去年の３月にも同じような症状があった。
□今までケガや病気は 　　ありますか？	・腎盂腎炎、交通事故
□現在お医者さんの治療を受けて 　　いますか？	・受けていない
□ご家族の中で大きな病気を 　　された方は？	・父が糖尿病
□その他	・最近体重が急激に増加してきた